民事起诉状
(证券虚假陈述责任纠纷)文章源自法随行法随行-https://www.fasuixing.com/4513.html
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说明：文章源自法随行法随行-https://www.fasuixing.com/4513.html 为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。文章源自法随行法随行-https://www.fasuixing.com/4513.html
1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。文章源自法随行法随行-https://www.fasuixing.com/4513.html
2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。文章源自法随行法随行-https://www.fasuixing.com/4513.html
3.本表所涉内容系针对一般证券虚假陈述责任纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您 认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为 另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。文章源自法随行法随行-https://www.fasuixing.com/4513.html
★特别提示★文章源自法随行法随行-https://www.fasuixing.com/4513.html
《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”文章源自法随行法随行-https://www.fasuixing.com/4513.html
如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。
当事人信息文章源自法随行法随行-https://www.fasuixing.com/4513.html
原告(自然人)
姓名： 性别：男□女□ 出生日期： 年 民族：
工作单位：
月 日
职务：
联系电话：
住所地(户籍所在地): 经常居住地：
原告(法人、非法人组织)
名称： 住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□
机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人 □基层群众性自治组织法人口
个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口(控股口参股口)民营□
委托诉讼代理人
有□ 姓名：
单位： 职务： 联系电话：
代理权限： 一般授权口 特别授权□
无口
送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收 件人、联系电话
地址： 收件人：
电话：
是否接受电子送达 是口 方式：短信 微信_ 传真 邮 箱 其他 否口
被告(法人、非法人组织)
名称： 住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□
机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人
□基层群众性自治组织法人口
个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□
被告(自然人)
姓名 性别：男□女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务 联系电话：
住所地(户籍所在地):
经常居住地：
第三人(法人、非法人组织) 名称： 住所地(主要办事机构所在地):
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□
机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织 法人口基层群众性自治组织法人口
个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营口
第三人(自然人) 姓名： 性别：男口女口
出生日期： 年 月 日
民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地(户籍所在地):
经常居住地：
诉讼请求和依据
1.赔偿因虚假陈述导致的损失 投资差额损失 元、佣金损失 元、印花税损失 元(人民币，下 同；如外币需特别注明)
2.是否主张连带责任
是口 责任主体及责任范围 否□
3.是否主张实现债权的费用 是口 费用明细： 否口
4.其他请求 5.标的总额 6.请求依据 合同约定： 法律规定：
约定管辖和诉讼保全
1.有无仲裁、法院管辖约定
有□ 合同条款及内容： 无口
2.是否申请财产保全措施 已经诉前保全：是口 否口 申请诉讼保全：是口 否口
保全法院： 保全时间 事实和理由
1.被告存在虚假陈述行为的情 况
具体虚假陈述行为： 虚假陈述行为实施日：
虚假陈述行为揭露日：
虚假陈述行为更正日：
虚假陈述基准日：
2.有无监管部门的认定、处罚
有□ 具体情况： 无□
3.原告交易情况 买入情况(日期、数量、单价): 卖出情况(日期、数量、单价):
4.虚假陈述的重大性 5.虚假陈述与原告交易行为之 间的因果关系
6.虚假陈述与原告损失之间的 因果关系
7.原告损失情况
因虚假陈述所造成的投资差额损失： 佣金和印花税损失：
其他：
明细：
8.请求发行人的控股股东、实际 控制人、董监高、相关责任人员 承担连带责任的情况
9.请求保荐机构、承销机构、律 师事务所、会计师事务所等其他 机构及其相关责任人员承担连 带责任的情况
10.其他需要说明的内容(可另 附页)
11.证据清单(可另附页)
具状人(签字、盖章): 日期：
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